在过去的10年里，领域的气道管理研究不断发展，大量新的临床证据不断出现，在搜集和总结高质量的循证医学证据后形成了指南。

　　【摘要】美国医师协会（ASA）等组织和机构联合发布了2022年ASA《困难气道管理实践指南》。新版ASA指南是对2013年ASA困难气道管理工作组发布的《困难气道管理实践指南》的修订。现对最新发布的ASA《困难气道管理实践指南》作一简单介绍，对该指南的更新部分作一详细解读，并探讨ASA新版指南值得商榷之处。

　　新版ASA指南指出，困难气道是指接受过临床培训的医师在临床中遇到的已预料的或未预料的气道管理困难或失败的情况，包括但不限于以下一种或多种情况。

　　（1）面罩通气困难。由于以下一种或多种原因，无法给患者提供足够的通气：面罩充气密封不足、过度漏气或气体进出时阻力较大。

　　（3）声门上工具通气困难。由于以下一种或多种原因，无法给患者提供足够的通气：声门上工具放置困难或需要多次尝试、声门上工具密封不足、漏气过多或气体进出时阻力较大。

　　（5）气管拔管困难或失败。对已知或怀疑困难气道的患者，在拔除气管导管或声门上工具后，不能保持气道的通畅和足够的通气。

　　（7）通气不足。通气不足的指征包括以下内容：呼出二氧化碳消失或减少、胸廓运动消失或减弱、呼吸音消失或减弱、听诊闻及哮鸣音、发绀、气体进入胃致胃扩张、氧饱和度降低、呼出气体流量消失或减少、肺超声检测到的肺解剖异常、与低氧血症或高碳酸血症相关的血流动力学变化（如高血压、心动过速、心动过缓、心律失常）、精神状态改变或嗜睡。

　　新版ASA指南将“气管拔管困难或失败”以及“有创气道建立困难或失败”两项内容纳入到困难气道的定义当中。新版ASA指南将困难气道的定义作了延伸，覆盖范围更广，有助于提高科医师对困难气道的重视程度，更有利于保障患者围术期安全。

　　（1）在开始实施或气道管理之前，科医师应进行气道风险评估。查阅病历，评估患者的临床诊断、检查结果等，术前访视患者或家属，判断患者出现困难气道的风险或误吸的风险。

　　（2）在开始实施或气道管理之前，进行专门针对困难气道的面部特征评估和体表解剖标志测量的体格检查，进一步识别出可能和困难气道相关的生理特征。面部特征包括：张口度、下颌活动度、头颈部活动度、突出的上切牙、胡须和上唇咬合测试。体表解剖标志的测量包括：Mallampati评分和改良Mallampati评分、甲颏间距、胸骨到颏骨间距、上下切牙间距、颈围、颈围与甲颏间距之比、身高与甲颏间距之比、颏舌间距，利用超声测量皮肤到舌骨的距离、舌头体积以及皮肤到会厌的距离。对预料的困难气道的其他评估还包括：床旁内镜检查、喉镜或支气管镜检查、3D打印技术等。

　　（1）建议困难气道车应该配备以下工具：呼吸球囊、吸痰管及吸引设备、各种型号的面罩、口咽和鼻咽通气道、喉镜片和喉镜柄、气管导管、探条、管芯、紧急有创气道工具、声门上工具、润滑剂、鼻导管和吸氧面罩、可视喉镜、监护仪、诱导和维持的药物、抢救药物、插管钳、可用于插管的支气管软镜、牙垫、喷射通气设备、各种型号的气管交换导管、呼气末二氧化碳监测仪、困难气道处理步骤或流程图、去雾剂等。

　　（2）对于已预料的困难气道，确保有擅长气道管理的人员在场，能立即协助并提供帮助。正确摆放患者的体位，全程吸氧，吸氧可通过鼻导管、面罩或声门上工具给氧，并进行常规监测。

　　（3）不合作的患者或患儿在困难气道管理上有一定的限制，特别是清醒插管时。对于不合作的患者或患儿的困难气道管理，可能需要其他方法（如全身诱导后插管），但对于合作的患者，不推荐全麻诱导后插管。当综合评估全麻诱导后插管的获益大于风险时，才能考虑在全麻诱导后插管。

　　①如果选择无创方法，预先确定无创气道工具的使用顺序。如果使用单个工具插管困难，可以联合使用多种工具。在插管过程中，注意插管持续的时间和患者氧饱和度的变化；每次尝试插管失败后，给患者面罩通气并评估面罩通气的效果；限制气管插管或声门上工具放置的次数，以避免潜在的损伤和并发症。

　　②如果选择有创方法，确定首选的措施。有创方法包括但不限于以下内容：环甲膜切开术（如刀片-探条-导管技术）、带有压力调节的环甲膜穿刺装置、经环甲膜或气管切开口放置大口径导管、逆行导丝引导插管、经皮气管切开术等。确保有创气道操作尽可能由接受过有创气道技术培训的医师进行；如果所选的有创方法不可行或失败，选择另一种有创方法；在适当的时候可启用体外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation, ECMO）。

　　（3）在处理未预料的困难气道时，评估使患者苏醒和(或)恢复自主呼吸的益处，评估无创和有创方法各自的优势。无创方法和已预料困难气道的处理类似，如遇到不能插管也不能通气的情况，可采取环甲膜穿刺、环甲膜切开和气管切开等有创方法，在适当的时候可启用ECMO。

　　（2）当不确定气管导管的位置时，拔除气管导管并尝试给患者通气或使用支气管软镜检查、超声或影像学检查等其他方法来确定气管导管的位置。

　　（3）在尝试拔管前，评估先进行气管切开术的风险和益处，评估清醒拔管与苏醒前拔管的风险和益处。

　　（4）评估患者拔管后可能导致通气不足的临床因素，评估短期使用气道交换导管或声门上工具以便需要再次插管时作为引导的可行性，但是需注意的是，尽量减少患儿使用气道交换导管。

　　与以往的ASA困难气道管理实践指南不同的是，新版ASA指南是由国际上多个、气道管理和其他医疗组织的科医师工作组共同制定的。指南在以下方面进行了更新。

　　在术前评估气道时，新增了对患者误吸风险的评估。针对困难气道的体格检查、特别是体表解剖标志的测量预测困难气道时，新增了颈围与甲颏间距之比、身高与甲颏间距之比、颏舌间距以及超声在困难气道评估中的应用，如：利用超声测量皮肤到舌骨的距离、舌头体积以及皮肤到会厌的距离来预测困难气道。新版ASA指南还新增了3D打印等先进技术在气道评估中的应用。

　　对于已预料的困难气道，除了2013年版ASA指南提到的预测到患者插管困难但可以通气和不能插管也不能通气以外，新版ASA指南新增了预测到患者建立紧急有创气道抢救困难。同时，对于已预料的困难气道，新版ASA指南新增并明确了清醒插管的适应证：患者存在面罩或声门上工具通气困难；误吸高风险患者；患者无法耐受短暂的呼吸暂停和缺氧；预计建立紧急有创气道抢救困难。

　　新版ASA指南中困难气道处理流程将“可视喉镜辅助插管作为初始的处理困难气道的无创方法”和“经鼻或经口盲探插管”删除，原因在于目前的文献资料不足以评价在处理困难气道的过程中使用哪一种工具和方法或哪一种使用顺序最有效；也不足以评价在首次插管失败后再次使用哪一种工具和方法最有效。新版ASA指南更加推荐处理困难气道的策略要基于患者的手术情况、患者的状况以及科医师的个人能力和个人习惯。新版ASA指南也推荐，如果使用一种工具和方法插管困难时，可以联合使用多种工具和方法。

　　新版ASA指南没有再提及纤维支气管镜，而是改为插管软镜。这与我们困难气道培训团队近10年来在国内反复提倡的名称相吻合，这也是技术发展大势所趋，纤维支气管镜已经逐渐被淘汰。

　　新版ASA指南特别强调，无论是已预料的困难气道还是未预料的困难气道，在尝试插管的全过程中，尽可能给患者维持氧合，并新增了高流量经鼻给氧的方法，这有助于延长患者窒息氧合的时间，为科医师争取到更多的时间来处理紧急困难气道。

　　2013年版ASA指南的困难气道处理流程仅在患者诱导后出现不能插管不能通气时要求寻求帮助。新版ASA指南流程图强调在困难气道处理过程中应该尽早寻找帮助，比如清醒插管失败时，插管困难但可以面罩通气时也要考虑寻求帮助，发生紧急气道时更要寻求帮助。

　　新版ASA指南特别新增并强调，要限制气管插管或声门上工具放置的次数，以避免潜在的损伤和并发症，新版ASA指南推荐尝试不同工具和技术的次数最多3+1次。

　　新版ASA指南总结了处理困难气道的有创工具和方法，如：刀片-探条-导管法三件套环甲膜切开术、带压力调节的环甲膜穿刺喷射通气等。新版ASA指南在更新和推荐这些方法和工具的同时，也强调了有创气道操作应该尽可能由接受过有创气道技术培训的医师来进行。

　　新版ASA指南特别新增并强调，无论是已预料或未预料的困难气道，或者在处理紧急气道时，一种方法不可行或失败后，要尽快选择另一种方法，必要时可以使用ECMO。困难气道处理流程中，在清醒插管失败和遇到不能插管不能通气时均提到ECMO的使用；小儿困难气道处理流程中，在清醒/镇静插管失败和遇到不能插管、不能通气时均提到ECMO的使用。

　　新版ASA指南新增了支气管软镜检查、超声等影像学检查来确认导管位置。新版ASA指南还推荐，当不确定气管导管的位置时，为了不耽误时间，在可行的情况下可以拔除气管导管后给患者使用面罩或声门上工具通气，之后再重新插管。

　　对于困难气道的拔管，新版ASA指南新增推荐在尝试拔管前，评估是否有必要先进行气管切开；在拔管时有擅长气道管理的人员在场协助并选择合适的拔管时间和地点；在拔管后可适当给予激素等支气管扩张药预防支气管痉挛。

　　新版ASA指南流程图在2013年版ASA指南流程图基础上更加细化，由原有的一个流程图增加到和小儿两个流程图。

　　ASA《困难气道管理实践指南》每10年更新一次，每次更新的指南会提供最新的证据。2022年版ASA指南的证据来源于最新的科学研究文献以及对专家顾问、ASA成员和10个参与组织进行调查的最新结果。虽然有循证医学结论的支持和专家建议，但新版ASA指南仍有一些值得商榷的内容。

　　新版ASA指南的困难气道定义中，没有明确提出面罩通气困难和通气不足的具体监测指标，是氧饱和度下降到哪一阈值，通气阻力增加到什么程度，还是呼气末二氧化碳的变化来判断面罩通气困难或通气不足？已预料和未预料的困难气道处理中，新版ASA指南都强调在尝试插管的过程中，要注意患者氧饱和度的变化，但没有明确提出氧饱和度下降到哪一阈值需要引起科医师的警惕并采取进一步措施。新版ASA指南新增并特别强调，每次尝试插管失败后都要给患者面罩通气并评估通气效果，但没有明确提出患者氧饱和度至少需要达到哪一阈值，也没有提出评估通气阻力和呼气末二氧化碳的变化。在和小儿的困难气道处理流程图中，对于面罩通气困难或不足，也没有给出具体的能接受的氧饱和度的最低阈值。

　　氧饱和度、通气阻力和呼气末二氧化碳的监测对于气道管理的过程十分重要。规定一个安全的、能接受的、最低的氧饱和度阈值，评估通气阻力和呼气末二氧化碳的变化，能让科医师尽早发现和诊断面罩通气困难或不足、尽早采取各种方法和措施来控制患者的气道。在插管困难、多次尝试气管插管时，每一次尝试插管失败后，都要给患者面罩通气并通过氧饱和度、通气阻力及呼气末二氧化碳的变化来评估通气效果，避免多次插管后，患者从不能插管可以通气的状态恶化为不能插管、不能通气的紧急状态。

　　根据2017版《中国学指南与专家共识》中的临床监测指南［2］，氧饱和度正常值不低于95%，90%~94%为失饱和状态，低于90%为低氧血症。所以，氧饱和度最低阈值应定为90%，而小儿氧饱和度下降到94%以下就应该引起科医师的重视，这主要是因为小儿、特别是年龄较小的小儿氧储备差，不能耐受短暂的缺氧，一旦通气不足，氧饱和度下降迅速，需要稍高于的阈值，并评估通气阻力和呼气末二氧化碳的变化来保证科医师能尽早识别通气不足的状态，避免通气进一步恶化。

　　自主呼吸2018年，美国气道管理学会主席Carin A.Hagberg教授邀请马武华教授作为全球气道管理项目组专家时，马教授给Hagberg教授提了3条建议，分别是：

　　（3）把已预料困难气道中的清醒插管改为保留患者自主呼吸插管，因为对于小儿、醉酒、不合作患者等，清醒插管非常困难，无论是否辅助使用镇静药物，保留患者自主呼吸都应作为核心措施。其前两条建议在新版ASA指南中已经体现，但新版ASA指南对于和小儿的已预料的困难气道，仍然推荐了清醒插管的方法。

　　对于一些不配合的患者、已预料的困难气道患儿，应该重点强调保留自主呼吸插管而不是强调清醒插管。对于不配合的或小儿，保留自主呼吸插管常用的方法有两种［3］：

　　给予吸入药物或全麻镇静药物使患者意识消失，但不给予肌松药物而保留患者自主呼吸的情况下插管，能维持患者血流动力学平稳，提高患者舒适度和满意度，是一种安全性较高而且现实可行的办法［4］，对于不合作的患者、尤其是小儿更适用。但对于醉酒等反流误吸高风险、严重气道梗阻的患者，保留自主呼吸辅以镇静并不一定是安全的方式，科医师对于镇静深度的把握可能存在很大难度，此时，不辅以镇静或仅给予气道表面是保留自主呼吸插管的最安全状态，对这类气道高风险患者最为适用。对于保留自主呼吸插管，辅以或不辅以镇静两种方法，目前并没有高级别的证据来证实这两种方法孰优孰劣，是否在保留自主呼吸插管时辅以镇静，应当根据科医师的经验和患者的具体情况来综合判断。因此，在指南中直接推荐“清醒”或“镇静”都不太恰当，将新版ASA指南中的“清醒插管”改为“保留自主呼吸插管”更加合适并可行。

　　新版ASA指南对于已预料或未预料的困难气道患者，当紧急气道即不能插管也不能通气（can not intubate can not ventilate， CICV）的情况出现时，有创方法中都推荐了ECMO。正因为ECMO的出现，使CICV患者在ECMO的辅助下可以得到氧合而挽救生命。在ECMO的帮助下，术前通过各种常规办法均判断无法顺利完成气道管理的患者或紧急困难气道的患者可以得到很好的救治［5］。极端情况下，少数患者出现不能插管也不能氧合（can not intubate can not oxygenate， CICO），可导致脑损伤和死亡的严重后果［2］。

　　但新版ASA指南对于无创和有创方法都不可行或失败后，患者病情不稳定、手术不能推迟、必须尽快控制气道时，推荐的启用ECMO的时机可能会过晚。在ECMO救治过程中，其建立时机是影响患者预后的关键因素［6］，国内报道的ECMO平均建立时间超过1 h［7］，对于困难气道患者，当预料到建立紧急颈前有创气道抢救困难时，在尝试无创方法插管失败，有条件时就可以将ECMO备用，有些患者甚至前就可以备好ECMO，一旦出现CICV的情况，科医师或其他临床医师才能在有效的时间内快速建立ECMO，恢复患者氧合，最大限度保证患者的安全。

　　2022年ASA《困难气道管理实践指南》较2013年版的指南更新了很多内容。在过去的10年里，领域的气道管理研究不断发展，大量新的临床证据不断出现，在搜集和总结高质量的循证医学证据后形成了指南。ASA《困难气道管理实践指南》的更新和发布为科医师处理困难气道提供了参考，这对于提高患者围术期安全性会起到积极的作用。但需要注意的是，指南不是强制标准，针对困难气道处理的指南也存在多个组织或机构的多个版本，且任何指南都存在不完善之处，困难气道的处理在参考指南的同时必须结合患者的具体情况和科医师所在的实际环境及个人能力和习惯。

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