综上所述，会厌根部肿物的患者喉罩通气不适用，在困难气道的处理过程中需根据实际情况灵活处理，必要时面罩通气让患者恢复自主呼吸，表麻下清醒插管可能是较好的选择。

　　患者，男，76岁，171 cm，76 kg，因“前列腺癌三个月余”入院。既往无高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史。无手术史，无面颈部受伤史。否认过敏史。吸烟史50余年，每日10支，不饮酒。平日体健，未服用任何药物。查体：意识清楚，正常面容，查体合作，自主体位，发育正常，营养中等，皮肤黏膜无黄染、水肿，无瘀点瘀斑，全身浅表淋巴结未触及肿大。HR 85次/分，RR 20次/分，BP 149/86 mmHg。听诊心脏偶有早搏，未闻及杂音；双肺呼吸音清，局部有湿罗音。Holter：窦性心律；房性早搏总数281次，其中单发房早215次，成对房早12对，房速7阵；室性早搏总数3 828次，其中单发室早3 718次，成对室早49对，室速4阵，二联律77阵，三联律120阵。

　　动态BP：最高BP 161/99 mmHg，平均BP 138/81 mmHg。超声心动图：左心房增大，室间隔厚度正常上限，二尖瓣反流（轻度），三尖瓣反流（轻度），左心室收缩功能正常，舒张功能降低。肺功能：FEV1 2.92 L，FEV1/FVC 68.9%，MVV 58.9 L/min，受试者通气功能大致正常。CT示：肺气肿征象，双肺上叶多发实性微小结节，多系肉芽肿，主动脉钙化。专科检查：耻骨上膀胱区按压痛，直肠指检未查。MR示：前列腺左侧底部前移行带、双侧中部前移行带及右侧中部后移行带区异常信号，考虑前列腺癌可能。排除禁忌后在局麻下行经直肠前列腺穿刺活检术，术后病理示：腺泡腺癌。后行CT示：全身骨未见明显肿瘤转移征象。实验室检查：血常规、肝肾功，电解质及凝血功能正常，总前列腺特异性抗原 96.710 ng/ml（参考值：4 ng/ml），血气未查。术前气道评估：术前无呼吸困难，无构音障碍；有打鼾史，自诉无憋醒史；张口度大于三指；甲颏距6 cm；Mallampati Ⅲ级；胸颏距离12 cm；颈部活动度正常，无颈椎病史，无颈椎受伤史；下颌骨发育正常，上唇咬合实验Ⅰ级；脖子较短粗；气管位置居中，外观无异常。ASA Ⅱ级。入院诊断：前列腺恶性肿瘤腺泡腺癌（cT2bN0M0），拟在全麻气管插管下行“前列腺癌根治术”。

　　患者入室后监测SpO2、ECG，左侧桡动脉穿刺并置管监测MAP。面罩吸氧，纯氧6 L/min，诱导：静脉注射依托咪酯20 mg，舒芬太尼20 μg，意识消失后给予罗库溴铵60 mg，单手面罩辅助通气，期间气道阻力较高，气道压力20 cmH2O，改为双手面罩辅助通气，气道压力17 cmH2O。3 min后行气管插管，下级医师可视喉镜置入后无法暴露声门，Cormack-Lehane（CL）喉镜暴露分级Ⅳ级，上级医师接手喉镜，见舌根部一巨大肿物，约5 cm×4 cm×4 cm（图1），未见会厌，亦不能暴露声门，试行7.0 mm加强型气管导管盲探插管，未成功；再次尝试，仍未成功。再次面罩预充氧，充分氧合后，考虑行可视插管软镜插管，可视插管软镜未能暴露声门，插管失败。立即呼叫主任医师，主任医师到场后，按照急救指南给予喉罩置入。喉罩置入后，患者气道压力40 cmH2O，调整喉罩位置及头位通气均不佳。主任医师立即实施逆行气管插管，肿物堵塞口腔视野，未见导丝从口咽部露出。

　　此时，患者SpO2低至90%。遂请耳鼻喉科医师立即行气管切开术，放置临时气管切开导管，听诊双肺呼吸音清晰对称。患者生命体征平稳后，耳鼻喉科医师在可视喉镜下将肿物刺破，抽出大量黏液状物质，由于反复插管等因素的刺激，咽喉部出血较多，视野模糊，遂放弃切除肿物，另择期手术。泌尿科医师在静-吸复合下完成前列腺癌根治术，术中维持：丙泊酚TCI靶控输注1～2 μg/ml，吸入1%～2%七氟醚，瑞芬太尼TCI靶控输注2 ng/ml， 持续输注右美托咪定 0.2 μg·kg-1·h-1，持续输注罗库溴铵5 μg·kg-1·min-1。术中监测深度，适时调整药物输注速度。术中持续监测MAP和CVP，维持BP波动幅度在术前基础值的20%以内，根据CVP、SVV及尿量指导术中补液。呼吸参数：新鲜气体流量2 L/min，FiO2 50%，VT 450 ml，RR 13次/分，根据PETCO2实时调整呼吸参数。术中间断血气分析，及时纠正酸碱失衡及电解质紊乱。手术时间6 h，总入液2 400 ml（晶体量1 900 ml，胶体量500 ml），出血量50 ml，尿量600 ml，术中生命体征平稳，术后约10 min患者恢复自主呼吸，脱氧观察10 min，患者完全清醒后，血气分析结果正常带气管切开导管安返病房。

　　术后为了解患者气道详细情况，行头颈部CT检查（图2），可见咽喉前壁有一肿物，位于舌根部会厌上。1周后行咽喉部肿物切除术。病理显示：干酪样物质。1个月后去除气管切开导管并缝合喉部切口，患者构音大致正常，预后良好。

　　困难气道是科医师在工作中常遇到的问题，是导致围术期死亡的重要原因之一。会厌根部肿物导致的非预计困难气道插管难度及风险极大，熟练掌握可视插管软镜引导下气管插管及气管切开是处理此类患者管理的关键。

　　根据2015年英国困难气道学会（difficult airway society， DSA）发布的“非预计困难气道插管管理指南”［1］，非预计困难气道的处理流程分为四个方案。方案A（面罩通气和气管插管），术前充分评估患者气道状态，预充氧保证病人氧合，住院医师可尝试三次气管插管，主治医师可尝试1次气管插管，如果未成功，则转入方案B（维持氧合-置入声门上气道）。指南首先推荐使用二代喉罩，次数不超过3次。若不能维持氧合，则转入方案C（再次尝试面罩通气）。在方案A与方案B实施过程中，可能导致口咽喉部的损伤与水肿，面罩通气的困难程度可能已经改变，若面罩通气困难，罗库溴铵特异性拮抗剂舒更葡糖钠2 mg/kg可拮抗肌松，恢复自主呼吸。若方案C失败，应立即考虑转入方案D（紧急环甲膜切开术）。当无法保证患者氧合，且出现CICO（cant intubate cant oxygenate， CICO）状态时，应立即行环甲膜切开术（超声引导可帮助识别解剖结构）。此外，国内的困难气道处理指南［2］中提及面罩通气分级和喉镜暴露分级。面罩通气分级Ⅲ或Ⅳ级提示面罩通气困难，喉镜暴露分级Ⅲ或Ⅳ级提示气管插管困难。这些提示在临床工作中应引起注意，若全麻诱导后出现上述现象，应小心谨慎决定下一步处理方案。

　　术前常规气道评估是术前访视的重要一环，可发现大部分困难气道，科医师可做充分的术前准备。本病例术前常规气道评估除颈较短较粗外未发现特殊异常，此肿物位于会厌根部，虽然较大，但未完全造成阻塞，且对发音及吞咽无影响，经口检查不可见，因此术前难以发现。遂诱导时，备可视喉镜行气管插管。当声门暴露困难时，操作者首先想到可视插管软镜引导下气管插管。由科室软镜使用熟练医师进行软镜气管插管仍然不能暴露声门，由于肿物阻挡会厌以及多次插管刺激，软组织损伤，口腔血液及分泌物较多，遮挡视野，遂放弃。立即呼叫主任医师，主任医师到场后，立即置入喉罩（方案B），气道压高，通气不佳。立即行逆行气管插管，未成功。患者随即SpO2开始下降，立即转入方案D（紧急环甲膜切开术）［3］。会厌根部肿物导致不能暴露声门，进而气管插管困难在临床工作中较少见，马璐璐等［4］报道的一例可预见性的困难气道，术前颈部CT可以直观看到气道异常走形及压迫位置，在时选择清醒气管插管，可极大的减少风险，保证患者安全。

　　（1）本例患者在全麻诱导后，面罩通气分级II级，不属于面罩通气困难。当置入可视喉镜后发现会厌根部肿物，声门暴露Ⅳ级，属于困难气管插管，后选择了盲探气管插管。此时，应停止操作，面罩通气，维持氧合，呼叫上级医师。

　　（2）在尝试两次气管插管后，口咽部血液及分泌物较多，遮挡视野，因此气管插管困难的患者，不建议多次尝试气管插管，以免出现口咽部损伤及喉头水肿，进一步导致CICO状态。

　　（3）本病例中可能存在喉罩置入后会厌肿物被进一步推向声门，导致声门经一步狭窄而出现通气困难。因此会厌部位巨大肿瘤一般不建议放置喉罩，喉罩的置入可能会加重通气困难，置入喉罩后不能良好通气应该立即拔出喉罩。

　　（4）面罩通气正常状态下，实施其他方法不能正常通气，最安全的方法是在面罩通气下让患者恢复自主呼吸，罗库溴铵特异性拮抗剂舒更葡糖钠的应用会有较好的辅助作用。建议不要盲目选择逆行性插管，导致最终气切。待患者恢复呼吸后，实施表面清醒插管对患者是损伤最小收益最大的处理方式。

　　（5）本病例的处理过程中，在场科医师未实施过环甲膜切开术，因此只能向耳鼻喉科医师求助。科医师平时应加强困难气道处理的培训，熟练掌握环甲膜穿刺术及切开术。出现非预计困难气道时，如何快速安全的建立有效通气是科医师必须思考的问题，在日常的临床工作中，需要积极总结经验并形成一套完善的应对流程体系，同时加强团队及相关科室的积极配合，使患者更安全平稳舒适地度过围术期。

　　综上所述，会厌根部肿物的患者喉罩通气不适用，在困难气道的处理过程中需根据实际情况灵活处理，必要时面罩通气让患者恢复自主呼吸，表麻下清醒插管可能是较好的选择。

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