小儿术后疼痛是一个广泛存在但被低估的问题。小儿严重的术后疼痛是导致并发症甚至死亡的重要原因。小儿围术期的恐惧、焦虑也会进一步放大术后疼痛。未经充分治疗的严重疼痛具有显著的长期影响,可能比更严重。
因小儿对疼痛感知和镇痛需求差异大,疼痛量化较为困难。此外,小儿药效学和药动学与不同,对阿片类镇痛药物引起的呼吸抑制等不良反应更加敏感,且给药剂量难控,部分家长对药物不良反应忧虑多,使小儿术后镇痛不足广泛存在。NSAIDs类药物镇痛效能有限,阿片类药物如吗啡不良反应多,导致在小儿中的应用受限。
氢吗啡酮是一种半合成的吗啡衍生物,为μ受体激动剂,临床主要用于癌痛和术后中、重度疼痛的治疗。阿片类药物常见的不良反应中,氢吗啡酮在呼吸抑制、嗜睡、恶心呕吐、瘙痒、尿潴留等方面的发生率均低于吗啡,有适用于小儿术后镇痛的潜能。
华中科技大学附属同济医院张咸伟教授团队,将氢吗啡酮用于280例患儿的术后镇痛,取得了良好的镇痛效果,且不良反应发生率低、患儿及家属满意度高,值得临床推广使用。
术后镇痛由急性疼痛服务小组(APS)整体负责。给予患儿盐酸氢吗啡酮静脉PCA术后镇痛。PCA泵内药物组成:盐酸氢吗啡酮注射液0.15 mg/kg加入0.9%的氯化钠注射液配制成100ml。PCA药物剂量、参数设置见表2。
手术结束后,由医生直接连接并开启PCA泵,镇痛持续48小时。由APS成员进行术后4-8小时(T 1 )、10-14小时(T 2 )、22-26小时(T 3 )、46-50小时(T 4 )时段的四次随访。
1~7岁患儿术后随访,T 1 时刻镇痛不良发生率为2.99%,T 2 、T 3 时刻发生率均为1.49%,T 4 时刻为0。
8~14岁患儿术后随访,根据VAS静止评分,T 1 时刻镇痛不良(采用VAS评分0~100评估。评分30为轻度疼痛,40~60为中度疼痛,70~100为重度疼痛。以疼痛评分大于40分为镇痛不良)发生率为0.47%,其余时刻为0;根据VAS活动评分,T 1 、T 2 、T 3 和T 4 各时刻发生率分别为2.35%,1.41%,0.47%,0.47%。
对于镇痛不良患儿,随访人员调整PCA参数或给予补救镇痛后,疼痛得到有效缓解。术后镇痛的满意度为5分(病人或家属对镇痛效果的满意程度:1~5分,1分不满意,5分非常满意)。
术后48小时随访期间,患儿恶心呕吐发生率为8.22%;调整PCA参数或给予镇吐治疗后,可见明显好转。患儿各随访时刻Ramsay镇静评分为2,无过度镇静发生。
T 1 、T 2 随访时,APS人员行干预措施(调节PCA参数、补救镇痛、镇吐等处理措施)的概率分别为3.93%和6.43%。
氢吗啡酮静脉给药后5~10分钟起效,10~20分钟达峰值,维持3~4小时,镇痛效果是吗啡的5~7倍。在PCA 10分钟的自控给药间隔内,氢吗啡酮能迅速达到镇痛峰值。氢吗啡酮起效快,镇痛效果强,是适合小儿的镇痛药物,但同时应关注其药物不良反应。针对不良反应而言,氢吗啡酮的呼吸抑制发生率低于吗啡,因为氢吗啡酮通过血脑屏障的消除半衰期是28分钟,吗啡为166分钟,较快的血脑屏障药物消除能显著降低呼吸抑制的发生。此外,氢吗啡酮经肝脏葡萄糖苷转化为无活性的代谢产物氢吗啡酮-3-葡糖苷酸和双氢异吗啡-3-葡糖苷酸,经尿液排出,而不产生吗啡的代谢产物吗啡-6-葡糖苷酸(M6G),从而减少了因M6G蓄积而产生的肾功能损害、呼吸抑制和过度镇静等其他不良反应。同时,氢吗啡酮不引起组胺释放,是哮喘小儿或具有组胺释放相关问题(如瘙痒)的小儿的良好选择。另有研究表明,与吗啡比较,氢吗啡酮还可提高小儿正面情绪反应。总之,氢吗啡酮具有起效迅速、镇痛效果强、不良反应少等适用于小儿术后镇痛的特点。
本研究中,两年龄段(1-7岁,8-14岁)患儿应用氢吗啡酮PCA术后48小时内疼痛评分均较低,镇痛不良反应发生率低,给予补救镇痛后疼痛可得到有效缓解。PCA随访期间,患儿恶心呕吐发生率(8.22%)低于吗啡的发生率,且未发生呼吸抑制、过度镇静、皮肤瘙痒等不良反应。
盐酸氢吗啡酮PCA显示出其用于小儿术后镇痛的优势,镇痛效果良好,不良反应发生率低,患儿及家属满意度高,值得在小儿术后镇痛中推广使用。
文献来源:[1]王聪, 朱昌茂, 王茂,等. 盐酸氢吗啡酮静脉自控镇痛用于儿童术后镇痛效果的回顾性分析[J]. 临床外科杂志, 2017, 25(011):867-870.