小儿术后疼痛是一个广泛存在但被低估的问题。小儿严重的术后疼痛是导致并发症甚至死亡的重要原因。小儿围术期的恐惧、焦虑也会进一步放大术后疼痛。未经充分治疗的严重疼痛具有显著的长期影响，可能比更严重。

　　因小儿对疼痛感知和镇痛需求差异大，疼痛量化较为困难。此外，小儿药效学和药动学与不同，对阿片类镇痛药物引起的呼吸抑制等不良反应更加敏感，且给药剂量难控，部分家长对药物不良反应忧虑多，使小儿术后镇痛不足广泛存在。NSAIDs类药物镇痛效能有限，阿片类药物如吗啡不良反应多，导致在小儿中的应用受限。

　　氢吗啡酮是一种半合成的吗啡衍生物，为μ受体激动剂，临床主要用于癌痛和术后中、重度疼痛的治疗。阿片类药物常见的不良反应中，氢吗啡酮在呼吸抑制、嗜睡、恶心呕吐、瘙痒、尿潴留等方面的发生率均低于吗啡，有适用于小儿术后镇痛的潜能。

　　华中科技大学附属同济医院张咸伟教授团队，将氢吗啡酮用于280例患儿的术后镇痛，取得了良好的镇痛效果，且不良反应发生率低、患儿及家属满意度高，值得临床推广使用。

　　术后镇痛由急性疼痛服务小组（APS）整体负责。给予患儿盐酸氢吗啡酮静脉PCA术后镇痛。PCA泵内药物组成：盐酸氢吗啡酮注射液0.15 mg/kg加入0.9%的氯化钠注射液配制成100ml。PCA药物剂量、参数设置见表2。

　　手术结束后，由医生直接连接并开启PCA泵，镇痛持续48小时。由APS成员进行术后4-8小时（T 1 ）、10-14小时（T 2 ）、22-26小时（T 3 ）、46-50小时（T 4 ）时段的四次随访。

　　1～7岁患儿术后随访，T 1 时刻镇痛不良发生率为2.99％，T 2 、T 3 时刻发生率均为1.49％，T 4 时刻为0。

　　8～14岁患儿术后随访，根据VAS静止评分，T 1 时刻镇痛不良（采用VAS评分0～100评估。评分30为轻度疼痛，40～60为中度疼痛，70～100为重度疼痛。以疼痛评分大于40分为镇痛不良）发生率为0.47％，其余时刻为0；根据VAS活动评分，T 1 、T 2 、T 3 和T 4 各时刻发生率分别为2.35％，1.41％，0.47％，0.47％。

　　对于镇痛不良患儿，随访人员调整PCA参数或给予补救镇痛后，疼痛得到有效缓解。术后镇痛的满意度为5分（病人或家属对镇痛效果的满意程度：1～5分，1分不满意，5分非常满意）。

　　术后48小时随访期间，患儿恶心呕吐发生率为8.22％；调整PCA参数或给予镇吐治疗后，可见明显好转。患儿各随访时刻Ramsay镇静评分为2，无过度镇静发生。

　　T 1 、T 2 随访时，APS人员行干预措施(调节PCA参数、补救镇痛、镇吐等处理措施)的概率分别为3.93％和6.43％。

　　氢吗啡酮静脉给药后5～10分钟起效，10～20分钟达峰值，维持3～4小时，镇痛效果是吗啡的5～7倍。在PCA 10分钟的自控给药间隔内，氢吗啡酮能迅速达到镇痛峰值。氢吗啡酮起效快，镇痛效果强，是适合小儿的镇痛药物，但同时应关注其药物不良反应。针对不良反应而言，氢吗啡酮的呼吸抑制发生率低于吗啡，因为氢吗啡酮通过血脑屏障的消除半衰期是28分钟，吗啡为166分钟，较快的血脑屏障药物消除能显著降低呼吸抑制的发生。此外，氢吗啡酮经肝脏葡萄糖苷转化为无活性的代谢产物氢吗啡酮-3-葡糖苷酸和双氢异吗啡-3-葡糖苷酸，经尿液排出，而不产生吗啡的代谢产物吗啡-6-葡糖苷酸(M6G)，从而减少了因M6G蓄积而产生的肾功能损害、呼吸抑制和过度镇静等其他不良反应。同时，氢吗啡酮不引起组胺释放，是哮喘小儿或具有组胺释放相关问题(如瘙痒)的小儿的良好选择。另有研究表明，与吗啡比较，氢吗啡酮还可提高小儿正面情绪反应。总之，氢吗啡酮具有起效迅速、镇痛效果强、不良反应少等适用于小儿术后镇痛的特点。

　　本研究中，两年龄段（1-7岁，8-14岁）患儿应用氢吗啡酮PCA术后48小时内疼痛评分均较低，镇痛不良反应发生率低，给予补救镇痛后疼痛可得到有效缓解。PCA随访期间，患儿恶心呕吐发生率（8.22％）低于吗啡的发生率，且未发生呼吸抑制、过度镇静、皮肤瘙痒等不良反应。

　　盐酸氢吗啡酮PCA显示出其用于小儿术后镇痛的优势，镇痛效果良好，不良反应发生率低，患儿及家属满意度高，值得在小儿术后镇痛中推广使用。

　　文献来源：[1]王聪, 朱昌茂, 王茂,等. 盐酸氢吗啡酮静脉自控镇痛用于儿童术后镇痛效果的回顾性分析[J]. 临床外科杂志, 2017, 25(011):867-870.

上一篇:你的痛我能治！成都京东方医院成功完成首例DSA引导下鞘内镇痛泵置入术
下一篇:又一医械巨头闭厂裁员！