和手术创伤引起的应激反应是机体的一种生理病理转变过程，包括神经、内分泌、代谢及免疫功能的转变，对手术患者疾病的治疗、预后和转归有着重要的影响，已逐渐受到人们的重视，

　　对于应激反应，大多数医生认为： 强烈的应激反应对机体是有害的 ，适度的应激反应对维持循环的稳定是很必要的。 同时，也有医生强调： 应激反应、炎症反应和疼痛在术中和术后是必须的，关键是要适度。

　　但是临床上对于应激反应的适度存在几点疑问：①术中何种程度的应激反应和炎症反应才是适度的？②在临床工作中，以什么样的指标来评价术中的应激反应和炎症反应是否适度？③某些医生认可的适度应激反应和炎症反应，难道对患者就无害吗？

　　目前对于适度应激反应的观点：①诱导时血压下降，气管插管后血压上升，升高到诱导前水平，则应激反应适当。②血压和心率的变化不超过基础值的20%~30%。③BIS监测和镇痛强度监测在目前所认可的理想范围内。

　　但随之也带来了许多问题：何为心率和血压的基础值？脑电双频指数（BIS）和镇痛强度监测在目前认可的范围内，就不会出现应激反应吗？结合具体病例分析如下。

　　诱导前2 h口服 15 mg、美托洛尔12.5 mg。口服和美托洛尔80 min后，肌内注射吗啡10 mg，患者入手术室处于睡眠状态。

　　患者，男性，67岁，因患冠状动脉左主干病变和主动脉瓣狭窄合并关闭不全，拟行冠状动脉旁路移植和主动脉瓣置换术。术前患者心功能NYHA分级Ⅱ级，左室射血分数（LVEF）50%。

　　术前病房记录的心率为65次/min、血压为120/58 mmHg。患者术晨（6:30）口服7.5 mg和美托洛尔12.5 mg，入手术室前（7:40）肌内注射吗啡10 mg，患者进入手术室清醒、无嗜睡感。

　　患者，男性，50岁，因冠状动脉三支病变拟在体外循环下行冠状动脉旁路移植术。术前射血分数（EF） 63%、左室舒张末期直径53 mm，有高血压病史，术前病房记录的心率为68 次/min、血压124/76 mmHg，患者未给前用药。

　　将3例病例用曲线（上图）进行总结，红线、黑线、蓝线点（时间）进行气管插管，病例2和病例3患者的心率和血压都会发生变化，较好的气管插管时机应该选择第10点或第11点。

　　08:04 患者神志消失后，静脉注射舒芬太尼75 μg 、 100 mg后的血流动力学参数。

　　08:10 血压在舒芬太尼总量已经达到300 µg的情况下继续上升到115/43 mmHg，心率增快到67 次/min。再次静脉注射依托咪酯10 mg。

　　患者，男性，50岁，患有二尖瓣关闭不全、大量反流和三尖瓣关闭不全、大量反流。2019年5月13日行二尖瓣成形术和三尖瓣成形术。

　　经胸超声心动图（TTE）见左室舒张末期直径为61 mm、左心射血分数（LVEF）为47%，入院后服用氨氯地平、美托洛尔缓释片和胺碘酮，患者进入手术室后对环境颇有新鲜感、四处张望。

　　气管插管前依次静脉注入哌库溴铵8 mg、依托咪酯10 mg、舒芬太尼200 µg、依托咪酯10 mg、舒芬太尼100 µg、5 mg。EF仅为47%，左心室扩大，但是对药物仍然有很好的耐受性。

　　应激反应在心血管中的危害较大，会损害心肌功能、肾功能、肠黏膜屏障、中枢神经系统，是术后神经并发症发生的重要因素。

　　术中应激反应多因深度不够、镇痛不全所致，其主要临床表现有以下两方面：①循环系统：心率快、血压高。②生化方面：血糖升高、垂体-肾上腺系统、纤溶系统、炎症反应。

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