急性颈椎损伤及颈椎不稳定患者为保证颈椎的稳定性，往往需要采用硬质颈托固定颈椎，减少颈部活动度，避免二次损伤。

　　对于颈椎不稳定的患者，气管插管需要特别小心避免二次损伤，颈托能够减少颈椎活动但增加了插管困难程度，气管插管首次成功非常重要，多次尝试插管会增加不良事件发生率，比如套囊漏气、牙齿损伤、喉痉挛、心律失常和低血压。可视喉镜和纤支镜等其他气管插管用具有利于气管插管并减少插管并发症，既往研究均报道可视喉镜下颈椎固定患者的插管时间比纤支镜短，但插管首次成功率结果不一致。

　　本研究经首尔大学医院审查委员会批准，所有受试者均签署知情同意。纳入首尔大学医院全麻下行择期颈椎手术的20~80岁患者。排除上气道肿瘤、息肉、创伤、脓肿、炎症或异物，上气道手术或放疗史，误吸高风险，凝血功能障碍或ASA分级大于3级的患者。 将受试者1：1随机分为两组：可视喉镜组，纤支镜组。所有患者均无术前用药，入手术室后坐位进行气道评估，包括改良Mallampati评分、张口度、甲颏间距、胸颏间距及颌后缩。卧位后测量甲颏高度，监测心电图、脉氧饱和度、无创血压（必要时有创血压）及BIS。患者头下垫毛巾使外耳道和胸骨上切迹在同一水平。预充氧3min以上，靶控输注丙泊酚和瑞芬太尼进行诱导，效应室浓度分别为4 μg/ml和4 ng/ml。患者意识消失后给予0.6~0.8 mg/kg罗库溴铵，进行面罩辅助通气，面罩通气困难时应用口咽通气道。然后将患者头部置于中立位，颈部用半刚性颈托固定模拟困难气道。罗库溴铵用药90 s后，由一名超过30次可视喉镜和纤支镜插管成功经验的专科医生进行气管插管。两组均用加强钢丝气管导管。可视喉镜组将气管导管用导芯塑性后，采用AceScope可视喉镜配Macintosh喉镜片进行气管插管。纤支镜组用Karl Storz纤支镜进行气管插管。第一次插管均无其他人员或装置帮助。看到声门后记录声门暴露百分比（the percentage of glottic opening，POGO）评分并插入气管导管，拔出导芯，根据呼末二氧化碳波形判断气管导管位置。记录喉镜或纤支镜放入口中至看到声门的时间（暴露声门时间），喉镜或纤支镜放入口中至气管导管插入气管的时间（插管时间），喉镜或纤支镜放入口中至监护仪出现二氧化碳波形（二氧化碳波形出现时间）。同一医师最多尝试三次气管插管，每次最多180s。如果插管期间脉氧饱和度降至90%以下，则进行面罩辅助通气至脉氧饱和度升至100%。三次插管均失败则为插管失败，见图1。

　　主要结局指标是气管插管首次成功率。次要结局指标是气管插管总体成功率，插管相关时间（暴露声门时间、插管时间和二氧化碳波形出现时间），POGO评分，插管期间面罩通气次数，其他辅助手法（喉外部压迫、托下颌、舌牵引），气管插管相关气道并发症（气道损伤（口腔出血、气管导管带血、牙龈出血和牙齿损伤），术后1小时和24小时声嘶和咽痛（数字评分量表））的发生率和严重程度，成功插管后1min的平均动脉压、心率、脉氧饱和度和BIS。

　　样本量估算时纤支镜首次气管插管成功率定为两项研究的平均数84%，假设可视喉镜成功率比纤支镜高10%，α为0.05，β为0.2，失访率预计10%，总计需要340名受试者。

　　最终纳入2018年12月至2021年1月手术的340名患者，330名纳入数据分析，两组人口学、围术期及气道相关评估无统计学差异。可视喉镜组首次气管插管成功率为98.8%（164/166），高于纤支镜组插管时间（90.9%，149/164），差异有统计学意义（P=0.003）。两组气管插管的尝试次数均在三次以内，无气管插管失败，也没有插管期间氧饱和度降至90%以下需要面罩辅助通气的情况。可视喉镜组声门暴露时间、插管时间和二氧化碳波形出现时间均比纤支镜短，POGO评分比纤支镜低。可视喉镜组其他辅助手法的应用更少。两组气管插管相关气道并发症的发生率和严重程度没有显著差异，成功插管后1 min平均动脉压、脉氧饱和度和BIS均无统计学差异，可视喉镜组插管后心率更低（P=0.031），见表1、表2、表3。

　　对于需要颈椎固定的急性颈椎损伤的患者，气管插管首次及短时间成功有利于降低缺氧风险。因此，找到这类患者最佳的气管插管用具非常重要。本研究发现与纤支镜相比，可视喉镜用于颈托模拟颈椎固定困难气道患者气管插管的首次成功率更高，插管用时更少，需要更少的气道辅助手法。可能的原因一是可视喉镜能够打开口咽，和纤支镜相比气道结构暴露更好，比纤支镜需要的抬下颌舌牵引等辅助手法更少。第二个原因是可视喉镜的镜头在镜片中间，纤支镜的镜头在尖端，更容易沾染气道分泌物。 本研究插管时间、辅助手法、插管并发症等大部分结果和既往研究一致。但很多研究气管插管首次成功率不一致，因为有些结果是meta分析的间接比较，有些只是次要结局指标，有些样本量小，有些是回顾性研究。研究结果中两组气管插管首次成功率差异为7.9%，小于预计的10%，可能是因为失访率（2.9%）低于预计值（10%），两组气管插管首次成功率高于预期。 本研究气管插管首次成功率高于既往研究的可能原因：一是本研究患者的气道条件更好，二是气管插管每次可进行3分钟，除非氧饱和度低于90%，之前研究对插管失败没有明确定义，因此各种原因的撤出喉镜或纤支镜都可能被认为是插管失败。 在颈椎神经安全性方面，之前研究表明颈椎固定的清醒患者纤支镜插管时颈椎活动比可视喉镜少，但神经状态和体感诱发电位没有差异。本研究缺乏颈椎活动的影像学评估，因此未来研究需要比较两种插管方法对后颈椎固定患者颈椎活动的影响。 本研究的局限性一是进行气管插管的医生知晓研究分组，可能产生偏移。二是没有监测肌松，不能保证气管插管时的肌松程度是否一致。三是气管插管操作者的专业性和熟练程度可能影响结果。四是本研究结果不能外推到颈部损伤气道异常的患者，手动保持颈椎稳定的患者，颈椎位置不同的患者或颈椎没有固定的患者。五是本研究结果只适用于这两类气管插管用物，如果换成带显示屏的纤支镜或其他类型镜片的可视喉镜，结果可能会不同。最后，托下颌、舌牵引等辅助手法和口咽通气道等辅助用具能够增加上气道空间，有助于识别气道结构、减少镜头沾染气道分泌物，但这些方法气管插管开始时应用和气管插管期间应用主要结局指标可能不同。 因此，对于颈托固定模拟困难气道的患者，Macintosh可视喉镜气管插管在首次成功率、插管速度、其他气道手法的应用和并发症等方面优于纤支镜。

　　急性颈椎损伤及颈椎不稳定患者为保证颈椎的稳定性，往往需要采用硬质颈托固定颈椎，减少颈部活动度，避免二次损伤。同时一些伴随强直性脊柱炎以及多次颈椎手术后的患者，颈椎活动度降低，这给气管插管增加了难度，使用最佳的气管插管工具，增加气管插管成功率，缩短气管插管时间具有重要意义。

　　目前颈椎手术最常用的气管插管工具主要包括纤维支气管镜和可视喉镜。对于上颈椎损伤，以及可能存在气管插管困难的患者，清醒状态下纤支镜引导气管插管仍是 “金标准”，但需要操作者熟练掌握该项技术，插管前充分的喉麻及患者的配合。可视喉镜可以直接暴露声门，提高气管插管成功率，对于大部分医生而言使用更加熟练，能够有效缩短插管时间，但可视喉镜需要经口暴露，可能增加C1～C2移位的风险，因此在高位颈椎损伤患者的应用仍受到争议，但在下颈椎损伤及没有气管插管困难的患者可以使用。

　　而这篇研究发现与纤支镜相比，可视喉镜用于颈托模拟颈椎固定困难气道患者，气管插管的首次成功率更高，插管用时更短，需要更少的气道辅助手法。可能的原因：一是可视喉镜能够打开口咽，和纤支镜相比气道结构暴露更好；二是可视喉镜的镜头在镜片中间，纤支镜的镜头在尖端，更容易被气道分泌物沾染而导致视野不清；同时插管实施者更熟悉可视喉镜的操作或许也是原因之一。但该研究也存在一些局限性，对于已预测存在气管插管困难的颈椎损伤患者，诱导后行气管插管并非最安全的选择。

　　因此，对于急性颈椎损伤患者，选择气道建立的核心问题应当是颈椎的稳定性，避免医源性的二次损伤；保证患者的安全性，对于高位损伤及可能有气管插管困难的患者，选择清醒状态下，充分局部后纤支镜引导气管插管更为安全。当然技术条件及医生的专业性和熟练程度也是气道建立方式的重要影响因素。

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